Professeur Guy Vallancien

auteur de «La santé n'est pas un droit : Manifeste pour une autre médecine»

«La franchise santé de Sarkozy est grotesque»

(Easybourse.com) N’est-ce pas un peu provoquant de dire que la santé n’est pas un droit, surtout en France ?
Non, ce n’est pas provoquant, c’est vrai, ou alors, si la vérité c’est de la provocation… peut-être. Ca n’a pas de sens de dire que la santé est un droit. La santé est un état précaire, variable, flou. Qui peut vous dire que vous êtes en bonne santé ou en mauvaise santé ? Personne. Il n’y a pas de normes véritables. Il y a une définition de l’OMS qui dit que c’est le bien-être physique, mental et social. Une fois que l’on a dit ça, on n’a rien dit. Et après tout, comment aller légiférer et normaliser sur quelqu’un qui n’irait pas trop mal.

Déjà, dès les définitions posées, on est dans le flou, et à partir du flou, on ne peut pas aboutir à du droit. Deuxièmement, il y a confusion des genres et on est de plus en plus dans un monde d’assistanat.

Avant d’éventuellement avoir le droit d’accéder à un système de soins efficace, il y a des devoirs à respecter. Et c’est bien parce qu’il y a des devoirs pour les malades, pour les médecins, pour les administrateurs, pour les politiques et pour tout le monde que l’on peut bâtir un système efficace économiquement, c’est-à-dire qui dépense l’argent qu’il faut, ni plus ni moins, pour une qualité meilleure au point de vue des soins, de l’appréhension, de l’éducation.

Donc, c’est pour ça que cette histoire de droit m’énerve : on voit de plus en plus de malades qui disent « j’ai droit, j’ai droit… », comme par exemple, « j’ai droit au taxi parce que je suis venu», alors que la personne a sa voiture, mais qu’il faut payer l’essence et que maman fait ses courses au Bon Marché pendant qu’il est en consultation pour sa prostate…  Des trucs insensés… Il y a vraiment une dérive en France de l’utilisation du système dans lequel on veut fonctionner en première classe avec un billet de seconde.

Les dépenses de santé dans un ménage ne sont vraiment pas lourdes. La santé représente environ 11% (7% prélevés sur le salaire, CGS, complémentaire santé) des postes de dépenses. Les Français ne savent plus ce que c’est que de dépenser véritablement.

Nous sommes dans un monde déresponsabilisé. Les médecins vivent d’un système qui est en fait un impôt santé – les cotisations – et ont une action minérale dans un système qui n’est plus. Partout, on voit que le système a besoin d’être refondé. La solidarité de 1945 était très particulière, elle venait de la guerre. Ce n’était pas une solidarité nationale, mais des travailleurs salariés. Pendant longtemps, les commerçants, les professions indépendantes n’y avaient pas droit. On se fait des gorges chaudes du système de 1945 qui était réservé aux travailleurs salariés.

Quand on regarde les 8 milliards du trou de la Sécu, c’est très curieux, il y a toujours une grosse perte en début de mandat des ministres, et au moment où ils partent, c’est extraordinaire, ils ont réussi à tout réduire… Il y a des jeux incroyables de comptabilité qui font qu’on peut monter et descendre le trou comme on veut.

Et d’ailleurs, qu’est ce qu’on nous raconte qu’il faut limiter les dépenses de santé pour réduire le déficit de la Sécu ! C’est comme si on disait à Carlos Ghosn [le président de Renault-Nissan, ndlr] de ne pas sortir plus de 300 000 voitures par an parce que sinon c’est fessée…  Ce sont des raisonnements anti-économiques.

Et selon vous, est-ce qu’on peut dire que c’est l’Etat qui creuse lui-même le déficit de la Sécu ?
Non, je ne dirais pas ça comme ça. Je dirais que tous les acteurs y participent : les médecins, en prescrivant a hu et a dia et en traitant a hu et a dia, les malades, en tirant sur le système (le nombre d’arrêts de travail est insensé, par exemple, parmi les fonctionnaires de la fonction hospitalière également).

Il y a dans le système un laisser-aller total, en plus il y a sur le plan politique une crainte terrible vis-à-vis de l’emploi, l’hôpital étant considéré d’abord comme un employeur plutôt que comme un lieu de soin. En France, on se fiche d’avoir des malades qui peuvent être mal traités du moment qu’il y a de la lumière la nuit dans les établissements et qu’il y a un personnel traitant présent en nombre. Le poids de l’emploi dans le secteur de la santé est lourd et en pleine expansion.

Quand on restructure les hôpitaux – il y a en a beaucoup plus qu’on ne le croit qui ont été restructurés (nous en étions à 130 il y a deux ans, nous en sommes aujourd’hui en être à 180 ou 200), non seulement l’emploi est préservé, mais il a aussi très souvent augmenté.

Si vous prenez l’exemple de Saint-Amand-les-Eaux, l’hôpital a perdu sa maternité et sa chirurgie. Il y avait 300 employés il y a quinze ans, il y en a maintenant 600, l’hôpital étant devenu un spécialiste régional de l’obésité. Comme quoi, dans une économie de marché, ceux qui relèvent leurs manches s’y retrouvent. La santé n’échappe pas à l’économie ouverte, mais ça agace beaucoup les Français qui y voient une marchandisation. C’est un discours ringard.

C’est logique pour eux, l’hôpital ça doit coûter et on doit y fait venir tout le monde : la pute, le vieillard, le drogué, une personne qui a besoin d’une greffe du cœur. Certes, mais il n’y a plus une entreprise humaine qui peut être généraliste comme ça sous le même toit. C’est une vision complètement dépassée. Il doit y avoir des hôpitaux spécialisés dans les greffes, d’autres spécialisés dans l’accueil des personnes en grosses difficultés sociales… Ce ne sont pas les mêmes malades, le personnel ne doit pas être le même.

Il faut arrêter de vouloir une égalité des soins pour en privilégier l’équité avec des structures qui correspondent à chacun. C’est peut-être plus cher de s’occuper d’un poivrot qui va demander beaucoup de soins humains que d’un malade à qui il suffit de mettre un petit clou qui demande plus de technique. C’est deux mondes différents qu’on veut mettre sous le même toit. Il y a un vrai changement de concept à avoir.

Vous épinglez l’organisation sanitaire française, comme la Cour des comptes d’ailleurs, et, plus précisément, par exemple, le système de rémunération des médecins…
…Les systèmes à vrai dire. A la fois le salaire et à la fois l’acte sont dépassés. Le salaire parce qu’il est clair que quand vous visitez certains hôpitaux, vous pouvez y trouver soient des médecins peu actifs, plus connus sur les greens de golf ou les pistes de VTT, soient des hyperactifs libéraux qui font de l’abattage. L’acte est inflationniste et le salaire est démobilisant, donc il faut, selon moi, passer des contrats temporaires avec les médecins, qu’ils soient publics ou privés. Là encore cette dualité n’a plus de sens. Les Français aiment bien avoir la liberté de choix, c’est complètement absurde.

Il faut aller vers des contrats fondés sur un volume d’activité minimum. Pour un chirurgien, on sait que s’il fait moins de X interventions par an, faut sans doute lui dire d’arrêter. Mais attention, il peut ne pas en faire énormément s’il fait toujours la même…

Ces contrats doivent également prendre en compte la qualité du résultat, ce qui est très nouveau puisqu’elle relègue au placard l’obligation de moyens. Par contre, il est logique qu’on ne puisse pas avoir une obligation de résultat sur une personne donnée. Mais si sur 100 personnes opérées, il y a un chirurgien qui a 50 complications et qu’un autre n’en a que 5, on sait où il faut aller. Il faut donc une obligation de résultat statistique.

Quand la médecine était inefficace, on pouvait se permettre de n’avoir que des obligations de moyens, mais à partir du moment où elle est devenue efficace, elle est entrée dans le champ de l’entreprise. La chirurgie est en quelque sorte une entreprise de transformation, donc on doit pouvoir la quantifier en terme de qualité.

Un salaire fixe associé à une rémunération variable a en fait quelque chose d’incitatif….
Voilà. Ce qu’il faut maintenant c’est payer les mains et la tête, or on ne paye actuellement que l’acte technique (scanner….).

Les spécialités les mieux rémunérées en France relèvent du secteur 1 (tarifs fixes). Les radiologues, par exemple, gagnent mieux leur vie que les spécialités du secteur 2 à honoraires libres.

On a suscité, voire créé, les progrès médicaux, mais on est resté ancestraux en matière d’organisation. C’est là qu’est la fracture.

Il faut mettre en place des plans à 10 ans.

Que pensez-vous du mouvement de grève initié par les infirmières libérales pour une revalorisation de leurs actes ?
Deux choses. Elles sont excédées parce que les médecins ont été augmentés, présidentielle oblige, et les syndicats médicaux généralistes sont assez puissants.

En outre, elles ont un métier qui n’est plus celui pour lequel elles ont été formées. Les infirmières libérales font actuellement plus de changements de draps et de toilettes, alors que ce n’est pas leur travail, mais celui des aides de vie. C’est bien la preuve, là encore, que le système s’est perverti : l’infirmière change des draps, le médecin prend la tension, alors que c’est le rôle de l’infirmière ou de l’aide soignant, et le spécialiste fait le diagnostic, alors que c’est le rôle du généraliste. On a totalement dégradé la chaîne de soin.

On n’a pas besoin d’avoir trop de médecins, il manque simplement des assistants. Entre le Bac +3 de l’infirmière et le Bac +10 ou +12 du médecin, il manque un Bac +5.

A l’hôpital mutualiste de Montsouris, on a des assistants en expérimentation. Ca change tout, ils ou elles nous font gagner un temps fou : +20% ! Ce temps gagné peut être utilisé à de la consultation lente, et pas à courir entre deux portes «Bonjour, ça va», et 2 minutes plus tard, «paf, ça fait 20 euros».

Une telle réforme est faisable avec un peu de volonté politique.

C’est ce type de réforme que vous qualifiez de structurelle ?
Absolument. Cette réforme structurelle devrait également passer par plusieurs éléments, et pour commencer par la réforme des études. Celles-ci devraient être plus courtes, adaptées au métier, avec des écoles de médecine d’applications pratiques.

La réforme structurelle devrait aussi passer par une réorganisation des médecins sur le territoire qui ne devraient plus s’installer seulement là où il fait beau. La liberté d’installation doit par conséquent être battue en brèche.

Il serait, par ailleurs, nécessaire d’évaluer régulièrement les médecins en exercice (re-certification).

A ces réformes s’ajoute le développement d’une industrie pharmaceutique digne de ce nom, qui est aujourd’hui affaiblie et régulièrement maltraitée par l’opinion publique, à tort.

Que pensez-vous de la proposition de Nicolas Sarkozy d’une franchise de 100 euros par an à la charge du patient ? Pensez-vous qu’une telle mesure réussirait à réduire le déficit de la Sécu ?
C’est grotesque, ce n’est pas une franchise qu’il faut, mais un plan d’investissements santé. Il faut que chaque Français puisse mettre une somme qui corresponde à ce qu’il veut (10 euros comme 2 000 euros s’il le souhaite et en a les moyens) et que cette somme soit défiscalisée et qu’elle rapporte, et là-dessus on lui prend ses 50 ou 100 premiers euros ou moins s’il a mis moins. En plus, il se crée un capital santé. Et le jour où il va être vieux et dépendant, il pourra utiliser cela, si jamais il meurt brutalement, il pourra le léguer à ses enfants ou à son épouse.
Alors on me répondra que je veux briser le principe de solidarité. Mais pas du tout, au contraire, ça permettra que tout le monde soit solidaire lors de grosses opérations, mais pour la «bobologie», il me semble que c’est nécessaire.

La franchise ne me paraît pas une bonne solution. Je comprends que l’on veuille responsabiliser, mais il faut passer par l’investissement.

Propos recueillis par Marjorie Encelot et Nicolas Sanadanassamy